안녕하세요

미니멀하게 필요한 정보만 안내드리는 변혜미지점장입니다

실손의료비와 연결되는 2024년 본인부담상한제에 대해 정리해드릴게요! 

본인부담상한제란

연간 의료비 지출이 많은 환자가 1년동안 개인별 상한액을 초과한 경우, 

초과분에 대해서 건강보험공단에서 부담하는 제도예요! 

이 중에 비급여, 선별급여, 전액본인부담, 상급병실 입원료, 

상급종합병원 경증질환 외래 초진/재진 본인부담금, 임플란트, 추나요법등은 제외입니다

본인부담상한액은 건강보험 소득분위 기준으로 개인별로 달라져요

사전급여 본인부담상한제 최고상한액은 808만원이며, 

요양병원 120일 초과 입원하는 경우는 1,050만원 적용됩니다 

ex) 홍길동이 2024년 1월 1일부터 2024년 12월 31일동안 병원, 약국 포함 병원비 6백만원을 사용했고,

직장가입자 건강보험료를 10만원을 납부하면 4~5분위에 해당되요

그럼 본인부담상환액은 167만원이죠?

총 6백만원 - 167만원 = 433만원

연간 6백만원에서 홍길동이 부담하는 금액은 167만원이고, 초과되는 433만원에 대한 의료비는

다음해 8월에 건강보험공단에서 돌려받을수 있어요!

그런데, 실손 약관에 명시되어있듯이

의료급여 관련 법령에 따라 의료급여기금 등으로 부터 사전 또는 사후 환급이 가능한 금액은 

보상에서 제외된다고 적혀있어요 

실손의료비는 이득금지 원칙에 따라 실제 손해난 비용을 지급하기때문에 

상한제 환급금+실손으료비를 중복 지급이 되지 않게 약관에 명시가 되어있어요 

실제로 연간 의료비지출이 커서 환급받은 사람으로서 아쉬운? 맹점이 좀 있어요

좋은 제도임에는 분명하나, 매달 병원비가 크게 나갈경우 가입자입장에서는 실비처리받고 

다음해에 보험사에서 환수를 하면, 보험료 부담이 덜 할텐데요

보험사에서는 다음해 환급받는 명목으로 초과분 이상에 대해서는 더이상 실비지급을 하지 않기때문에 

연간 초과분에 대해서는 사비로 병원비를 처리해야되요

개인적으로 이 부분은 시스템 또는 제도가 변경되었음하는 바램이네요 

회원님들님께 좋은 보험을 소개해드리는 것도 중요하지만

좋은 설계사가 되려는 변혜미였습니다.