Thanks~3

현재까지 심사 진행중인 회사들의 설계안은 명일 오전에 전부 취합하여서 심사내용과 설계안 이메일로 보내드리겠습니다.

1. 어깨(회전근개 파열 [질병])문제로 수술을 해야한다고 가정했을때
MRI 촬영비용 40만원, 수술비용 200만원이 나왔고 3박4일(4인실 일 7만원)입원을 하였다
기타 피검사, 심전도 검사, 엑스레이 촬영 상처부위 소독 등
기본적인 비용 총 10만원 청구되었고...
추후 재활치료 등을 위해 병원을 방문한다.(일주일에 3회 병원방문, 1회 재활운동치료비 8만원 3개월간 통원)
이때 보장받을 수 있는 금액은 얼마인가~~

=> 올려주신 각종 내용에 대해서 계략적으로 입원시에 대한 부분을 실손의료비특약만 구성 하는 경우,

① MRI / 40만원 * 0.9 = 36만원
② 수술비용 / 200만원 = 국민건강보험 적용 요양 급여인 경우: 180만원 , 요양 급여 비적용인 경우 : 80만원
③ 입원실료 / 28만원 = 기준병실인 경우 : 25만 2천원 , 상급병실인 경우 : 28만원 - 기준병실료 = 차액의 50%
④ 각종 비용 = 요양 급여인지 아닌지에 따라서 각각 90%,40%로 계산
⑤ 질병수술비특약 구성시 = 가입금액 정액 지급 (※통상 30만원이며 제코드는 메리츠의 경우 40만원까지 설정됩니다.)

되게 되며 통원 치료의 경우,

① 의원급 병원인 경우 : 10만원 - 1만원 공제 = 9만원
② 1차병원인 경우 : 10만원 - 1만 5천원 공제 = 8만 5천원
③ 종합병원인 경우 : 10만원 - 2만원 공제 = 8만원

정도 가량이 되실 겁니다.. 통원의 경우는 공제금액을 제외한 나머지에 대한 진료비계산서상
본인부담금에서 공제금액을 제외하고 계산하면 됩니다. (※요양급여 적용/미적용에 대해서 계산하지 않습니다.)

입원의 경우는 요양급여에 대해서 계산하기 때문에 정확한 진료비계산서를 보아야 명확히 설명드릴 수 있습니다.
약처방을 받으시는 경우 영수증 1건당 8천원을 공제한 나머지 본인부담금을 1건 한도에 따라서 보험금으로 지급받게 됩니다.

2. 코에있는 비중격이 휘었다.(비중격만곡증)
성형외과든 이비인후과든 어디에서 수술을 해도 괜찮은가~~

=> 제 보험가입하신 기존분들 중에서 비중격만곡증으로 수술하신 분들이 몇몇 분 계셔서 이에 대한 설명을 드리자면,
비중격만곡증의 경우 치료를 성형외과에서 하는게 아니라 이비인후과에서 하게 되며, 단순 코골이를 줄이기 위해서
수술하시는게 아닌 코골이로 인하여 호흡장애를 보이는 경우에 코골이 수술을 하게 됩니다.

단순코골이 수술의 경우에는 국민건강보험 요양급여의 기준에 관한 규칙 제9조제1항[별표2]에 의거 비급여대상입니다.
수면다원검사를 통하여 수면무호흡증후군 진단을 받기 위한 부분은 비급여대상이며, 아래의 사항에 해당되어야 총 병원비용의 많은 부분을 차지하는 검사비용에 대해서 요양급여 적용을 받으시게 됩니다.

○ 수면무호흡증후군은 수면 중에 코골이와 호흡장애를 보이는 것으로, 주간의 졸림증, 피로감, 정신기능장애 등으로 교통사고, 작업 중 사고 학습장애 등을 초래할 뿐만 아니라 치료를 받지 않는 경우 부정맥, 고혈압, 뇌졸중, 뇌기능장애 등 순환기-신경계 합병증을 유발할 수 있으므로 급여대상으로 함.
○ 다만, 수면 무호흡증후군의 진단 및 치료여부를 결정하기 위한 검사는 수면다원검사로 실시하며, 이는 행위급여 ·비급여목록표 및 상대가치점수 고시Ⅲ. 비급여항목에 의거 비급여대상임.
○ 수면다원검사상 호흡 곤란 지수 (RDI : Respiratory Disturbance Index)가 15이상인 경우 또는 5이상이면서 아래 ‘가’ 중 하나 또는 ‘나’에 해당하는 경우에 ‘수면무호흡증후군’으로 확진하며, 약물치료 또는 외과적 수술요법 등으로 치료하는 경우에는 그때부터 요양급여함.
- 아 래 -
가. 불면증, 주간 졸음, 인지기능 감소, 기분장애, 고혈압, 빈혈성 심장질환, 뇌졸중의 기왕력
나. 산소포화도가 85% 미만일 때
(2005.9.15시행)



- 다른분의 보험금 청구 부분이신가요?? 명일 전화드려서 다른 궁금하신 점이 있으시면 추가 설명 드리겠습니다.
편안한 밤 되세요^^