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＊ 보험상담실 가입 회원분의 동의하에 보험금지급내역에 대해서 올립니다.
(일부 진료비계산서내역은 개인정보노출이 우려되어 함께 올리지 않습니다.)
2012년 3월에 가입하신 회원님으로 많이들 말씀하시는 실손의료비특약을 주축으로 가입하셨는데 자전거 운전중 넘어지셔서
땅에 코를 부딪혀서 코뼈 골절로 인해서 수술을 하게 되셔서 보험금 지급청구처리를 하였습니다. 실손의료비특약에서 보험금
지급내역과 이외의 특약들에 대한 보험금의 지급 총 내역을 통해서 이경우는 보험금지급이 많이 된 경우 입니다.
아래는 회원분의 보험금 청구하신 진료비 계산서 총 비용에 대한 사용 내역입니다.
입원 : 요양급여 적용/90% , 요양급여 미적용/40%
통원 : 종합병원 (외래 진료시 건당 2만원 공제)
=====입원 진료비내역=====
2012.12.04 / 478,060원 (급여 총액/189,450원 , 비급여 총액/288,610원)
=====통원 진료비내역=====
2012.12.04 / 9,260원 (2만원공제 지급금액 없음)
2012.12.03 / 4,800원 (2만원공제 지급금액 없음)
2012.11.26 / 72,326원 (72,326 - 20,000 = 52,326원)
2012.11.26 / 5,700원 (2만원공제 지급금액 없음)
2012.11.24 / 116,873원 (116,873 - 20,000 = 96,873원)
2012.11.24 / 13,250원 (2만원공제 지급금액 없음)
총 700,269원 입니다.
헌데 아래를 보시면 실제 지급된 보험금은 1,217,028원 입니다.
이유는 아래와 같이 종합입원의료비+질병통원의료비 이외의 특약들에서 정액형태로 보험금이 지급되면서 실제 사용한 병원비용 보다 많이 나오게 되었습니다. 그리고 특히나 입원시 사용한 진료비내역 中 상급병실 이용시 (기준병실료 - 상급병실료 = 차액 50%)의 정산과 진료비내역서상 비급여항목 中 인정급여항목들이 90%로 정산되어 단순하게 입원의료비를 90%, 40%로 정산되지 않기 때문에 실제 보험금 지급이 더 나오게 됩니다.
① 골절진단비 / 20만원
② 골절수술비 / 20만원
③ 상해수술비 / 30만원 (＊이 당시 가입하신 분들 中 고액 보험금이 많이 나가서 그렇습니다.현재 40만원 구성으로 설계사 등급 상향 조정되었습니다.)
＊ 상해수술비특약의 경우 수술확인서가 아닌 수술기록지로도 청구 가능합니다.
＊ 제가 생각하는 보험의 가장 최선은 보험금지급을 받지 않는게 가장 좋다고 생각합니다.
허나 불가피하게 보험금을 지급 받아야 하는 경우가 있다면 최소한 최초의 가입시에 자신이 매月 납입 가능한 보험료 내에서 특약 자체의 이름이나 내용이 아닌 이러한 소액이나 기타특약을 추가적으로 구성하여 실손의료비특약의 부족한 병원비용의 보완을 하여 납입한 병원비용에 대해서 보험금으로 최대한 돌려 받아 치료비용에 대한 경제적 손실을 방지하고 실제사고시에 실손의료비특약의 부족분에 대해서 부수적인 특약들이 효자 노릇을 하는 경우도 있다는 점을 알려 드리고자 올립니다.
상해로 인한 골절수술의 경우, 골절진단비/골절수술비/상해수술비의 3가지특약에서 보험금 지급이 많습니다.
3가지 특약을 빼지 않을거라면 3가지 모두 가져가서 혹여나 사고시에 병원비용에 모자람이 없도록 하세요.
Tip. 골절사고로 인한 수술시 첨부서류
① 보험금청구서
② 신분증사본, 통장사본
③ 진료비내역서 (입원시)
④ 수술기록지 또는 수술확인서 (골절수술비, 상해수술비가 있는 경우)
⑤ 진료비계산서
를 제출하시면 됩니다. | 
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