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병원장 A씨는 환자별로 진료비가 정해지면 최대한 많은 금액을 실손보험으로 충당할 수 있도록 허위 진료기록을 작성했다.
가령 치료비 본인부담률 30%에 1일 통원보험금 한도가 20만원인 실손보험에 가입한 경우 1회 60만원의 치료비를 정상 청구하면 보험금 20만원이 지급된다.
하지만 이를 3회로 분할해 20만원씩 청구하면 총 보험금 42만원을 수령하도록 하는 식이다.
A씨는 이런 진료비 '쪼개기'를 비롯해 진단명 바꿔치기 등 불법행위를 하다 최근 검거됐다.
금융감독원은 '보험사기 신고센터'에 입수된 다수의 제보를 토대로 진료비 쪼개기 수법 등을 이용해 실손보험금을 편취한 조직형 보험사기를 적발했다고 28일 밝혔다.
A씨는 전산 진료기록에 쪼개기라고 별도로 기재하고 환자별로 진료비 총액에 맞춰 횟수와 금액까지 구체적으로 기재했다.
심지어 환자가 병원에 방문하지 않은 날에도 치료한 것처럼 허위 통원기록을 입력해 진료비를 분할하기도 했다.
진료기록을 임의로 입력하다 보니 진료가 개시되지도 않은 시간에 진료한 것으로 기록하거나 환자가 내원하기도 전에 진료한 것으로 기록하기도 했다.
허위로 작성한 도수치료 등의 횟수가 많아지면 보험사의 의심을 받을 우려가 있어 진단코드를 수시로 변경하는 모습도 다수 발견됐다.
상담실장은 환자들에게 고가의 비급여치료를 권유하면서 실손보험으로 치료비를 충당할 수 있도록 체외충격파나 도수치료로 진료비 영수증을 분할해 발급할 수 있다고 제안했다.
환자 320여명은 의료진의 권유에 현혹돼 고가의 비급여치료 등을 받았음에도 실제 진료기록과 다르게 발급된 체외충격파나 도수치료 영수증 등을 보험사에 제출해 보험금 7억원을 편취했다.
보험사기를 주도한 병원과 의료진뿐 아니라 이들의 솔깃한 제안에 동조·가담한 환자들도 형사처벌을 받은 사례가 다수 있다.
보험계약자들은 보험사기에 연루되지 않도록 각별히 유의해야 한다.
사기 적발시 보험사기방지특별법상 10년 이하의 징역이나 5000만원 이하의 벌금이 부과될 수 있다.
금감원 관계자는 "보험사기는 합리적인 위험의 분산을 통해 사회 안전망으로서 기능해야 하는 보험제도의 근간을 훼손하고 선량한 다수 보험계약자의 보험료 인상을 초래하는 대표적인 민생침해 금융범죄"라며 "금감원과 경찰청은 향후에도 보험사기 척결을 위해 적극 공조해 나갈 것"이라고 말했다.
최동현 기자 nell@asiae.co.kr
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