정부가 필수의료 강화를 위해 원가보다 적은 대가가 책정됐던 건강보험 수가 3000여개를 2027년까지 적정수가로 상향한다.
수가 불균형 개선과 함께 과잉진료를 부추기던 실손보험 제도도 개선한다.

의료개혁특별위원회(특위)는 30일 오전 개최된 제6차 회의를 통해 이 같은 내용을 골자로 한 의료개혁 1차 실행 방안을 심의·의결해 발표했다.

우선 전체 건보 수가 약 9800개를 분석해 저수가의 경우 적정수가까지 끌어올린다는 계획이다.
종합병원 이상의 청구건 가운데 원가보다 적게 보상된 수가는 약 3000여개로 추정된다.

올해 하반기부터 생명과 직결된 중증수술과 이에 필수적인 마취 등 800여개 수가 대폭 인상한다.
연간 5000억원 이상을 투입해 내년 상반기 내 종합병원급까지 아울러 1000여개(누적) 중증 수술과 마취 행위에 대해 수가를 올린다.
1000여개 수가를 원가 수준으로 올리면 수술·처치의 전체 평균 수가는 원가의 95%까지 오른다는 게 특위의 설명이다.
상급종합병원 구조 전환 사업에 참여한 상급종합병원의 경우 중증수술과 마취 수가를 추가로 인상한다.

과학적인 비용 분석을 근거로 주기적인 수가 조정체계도 확립한다.
이를 위해 건강보험심의위원회 내 의료비용분석위원회 운영을 활성화하고, 논의할 과학적 원가 분석 기반을 강화한다.
이를 기반으로 과소·과잉 보상 방지를 위해 수가의 수시 조정체계를 마련한다.
상대가치개편 주기 역시 기존 4~7년에서 2년 이내로 단축한다.
특위는 내년까지 개편 방안을 마련하고, 불균형이 해소되면 향후 환산지수와 상대가치를 완전히 연계하는 방안을 추진하기로 했다.

특히 ▲중증 ▲고난도 필수의료 ▲응급 ▲야간·휴일 ▲소아·분만 ▲취약지 등은 6대 우선 투자 분야를 정했다.
이와 함께 현행 행위별 수가에 충분히 반영되지 않은 난도·위험도, 숙련도, 응급진료 대기, 지역 등 4대 요소를 반영해 공공정책수가를 만든다.
연내 24시간 진료에 대한 건강보험 보상도 신설하고, 상급종합병원 구조 전환 사업에 우선 적용한다.

상급종합병원이기만 하면 최고의 가산율을 적용하는 획일적인 종별 가산 제도도 성과에 바탕을 둔 보상 체제로 바꾼다.
이에 따라 약 2조원의 성과 보상 재원을 확보해 각 의료기관에 보상금을 지원할 예정이다.

과잉진료의 주범이던 실손보험의 역할도 손본다.
현행 실손보험 체계는 그간 환자의 건강보험 본인부담금을 전액 또는 상당 부분 보장함에 따라 경증·비응급 환자의 잦은 상급종합병원, 응급실 이용 등 부작용을 초래했다고 알려진 바 있다.

특위는 과잉 진료 방지를 위해 신규 실손보험 상품의 본인 부담을 강화하거나 비급여 보장 범위·수준을 합리화하는 방안을 검토한다.
보험 제도의 중요 사항을 결정할 때 보건복지부와 금융위원회의 사전 협의를 제도화해 협업 체계를 강화하는 방안도 추진한다.
더불어 실손보험의 비급여 기준·가격 설정 구조에 의료기관을 참여시키고, 심사 체계를 구축하는 등 진료량·수준을 관리하는 방안도 모색한다.