정부, 5세대 실손보험 개편안
도수치료, 본인부담률 최대 95%로
“과잉진료 방지” 비급여 관리 강화
일부 항목 건보 관리급여로 전환
도수치료·체외충격파 포함 유력
일반·중증 환자 나눠 부담률 차등
이르면 1월 내 최종안 확정키로
정부가 무분별한 의료쇼핑을 줄이기 위해 도수치료 등 일부 비(非)중증·비급여 진료 항목을 ‘관리급여’로 지정해 가격을 관리하는 방안을 공개했다.
개혁안대로면 도수치료와 같은 비중증·비급여 진료의 실손의료보험 본인부담금은 대폭 올라간다.
 | 서울 시내 한 대학병원 내원객들이 진료비를 수납하고 있다.
연합뉴스 |
대통령 직속 의료개혁특별위원회는 9일 서울 중구 한국프레스센터에서 토론회를 열고 비급여 관리 개선방안과 5세대 실손보험 개혁 방안을 발표했다.
개혁안은 앞으로 필수 의료 중심의 의료가 이뤄질 수 있도록 중증질환을 중심으로 지원하겠다는 정부 의지가 담겼다.
비급여는 일상생활에 지장이 없는 질환 치료 등 급여 대상에서 제외되는 진료 항목을 뜻한다.
병원이 가격을 책정할 수 있어 비용이 비교적 비싸고, 그 비용 대부분을 환자가 부담해야 한다.
도수치료·체외충격파·영양주사 등이 대표적이다.
이런 비급여에 대한 실손보험 보장은 의료비 증가로 이어졌고, 비급여 항목이 많은 정형외과 등으로 의사가 몰려 필수의료가 약화하는 부작용도 생겼다.
정부는 향후 출시할 5세대 실손보험에서는 비급여 진료에 대한 관리를 대폭 강화하기로 했다.
남용 우려가 큰 비급여 항목을 관리급여로 전환해 건강보험 체계에 편입하고, 본인 부담률을 90∼95%로 적용하는 방안을 추진한다.
비급여 진료가 건강보험 관리급여로 바뀌면 병원마다 제각각이던 진료비가 통일된 가격으로 정해질 수 있다.
아직 관리급여 항목을 구체화하지는 않았으나 비급여 진료비 1위인 도수치료를 비롯해 체외충격파나 영양주사 등이 유력하다.
예컨대 현재 4세대 보험 가입자가 평균 10만원가량인 비급여 도수치료를 받을 때 내는 본인부담금은 3만원(30%)이다.
향후 5세대 실손보험 가입자의 경우 도수치료가 관리급여로 등재돼 본인부담금이 9만∼9만5000원(90∼95%)으로 오른다.
실손보험에서도 9만원 중 90%를 본인이 부담해야 돼 총 도수치료 비용 10만원 중 8만1000원(81%)이 최종 본인 부담이 된다.
미용·성형 등 비급여 진료를 하면서 실손보험 청구를 위해 급여 진료를 함께하면, 급여 진료까지 비급여로 본인이 부담케 하는 ‘병행진료 급여 제한’도 추진한다.
실손을 청구하려고 건보가 적용되는 비중격교정술과 비급여 코 성형수술을 같이한 경우 비중격교정술도 비급여로 처리한다는 의미다.
중증에 집중하는 5세대 실손보험 윤곽도 공개됐다.
2021년 7월 출시된 4세대 실손은 주계약으로 건보 급여, 특약으로 비급여 진료의 본인 부담을 보장하는 구조다.
자기 부담률은 급여에서 20%, 비급여에서 30%다.
5세대는 급여 진료에서 일반·중증 환자를 구분해 자기 부담률을 달리한다.
외래진료 시 의료기관 종류에 따라 건보 본인 부담률은 30∼60% 상당인데, 실손에서의 자기 부담률도 같은 수준으로 적용하면 결국 환자는 9∼36%를 내게 된다.
기존에는 건보 본인 부담률에 실손의 평균 자기 부담률 20%를 적용해, 환자가 최종 6∼12%를 부담하고 있다.
단 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀질환 등 중증 환자의 경우에는 최저 자기 부담률 20%만 적용해 현행 보장 수준을 유지한다.
 | 9일 서울 중구 프레스센터에서 대통령직속 의료개혁특별위원회가 주최한 비급여 관리·실손보험 개혁방안 정책토론회가 진행되고 있다.
뉴스1 |
5세대 실손에서는 그동안 보장하지 않았던 임신과 출산 급여비를 신규 보장한다는 내용도 신설됐다.
임신과 출산은 국가적 과제로 두꺼운 지원이 필요하다는 의견이 반영된 것으로 보인다.
정부는 실손의 근본적 개혁을 위해 1∼2세대 초기 가입자에게 일정 보상금을 주고 5세대로 전환을 유도하는 재매입도 추진할 계획이다.
의개특위는 이날 토론회에서 의견을 수렴한 뒤 이르면 이달 중 최종안을 확정할 방침이다.
권병기 복지부 필수의료지원관은 “비급여 관리방안 및 실손보험 개혁방안은 토론회를 거쳐 2차 의료개혁 실행방안에 담을 예정”이라고 했다.
이지민 기자 aaaa3469@segye.com
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