미리 말하지만 난 의사고.. 지난 글 보면 알거다.

난 필수의료.. 소위말해 낙수과에 종사하고 있고.. 

요즘 의사의 임금 문제가 아주 핫하니 월급부터 까겠다.. 당직비, 수당 등등 합해서 세후 400 정도 받는다.

주 근무시간은 6~70시간 정도..

세줄요약부터 한다

- 전공의 파업은 동의하지 않는다

- 수가체계는 의사의 임금만을 말하지 않는다

- 이 체계에서 탄생한 괴물이 슈퍼박테리아이며, 이 문제는 보건의료위기 상황까지 만들 수 있다.

긴 글이니 읽기 힘들면 안읽어도 된다. 

파업은 하지말라고 주변에 열심히 이야기했고, 말이 안통해서 동료 의사들 설득하는거 그만뒀다. 내가 예전 글에서도 썼지만, 실제 현업에서 일하는 사람들은 말이 없다. 힘들거든. 나도 코로나 역학조사 하던 시절에 매월 초과 200 이상 찍으면서 일했다. 그래서 실컷 우리가 보도자료 만들고 대중들을 위한 교육자료 만들어서 배포하려고 치면 어디서 개뼉다구같은 의새새끼가 튀어나와서 코로나는 이거다 어쩌고저쩌고.. 정부는 이런 의도가 있다 어쩌고저쩌고... ㅎㅎㅎ 지금도 마찬가지다. 필수의료 어쩌고저쩌고 하는데 진짜 월 400받으며 필수의료 하는 사람들은 걍 할말이 없어서 조용히 있는 것 같다. 나 포함해서.. 그래서 걍 한풀이 하려고 쓴다. 

대충의 약력을 소개하자면 난 3년동안 보건복지부와 일했고, 2020년 파업 후, 의사입장에서 의대증원의 이야기를 내라는 상부의 지시때문에 쓸데없이 대부분의 회의에 불려들어갔다. 그래서 복지부의 입장도 알고있고, 의사들의 입장은 당연히 알고있다. TV에 나오는 모든 사무관 서기관 차관급과 영상회의 해본 적 있다. 다만 내가 마지막까지 들어갔던 회의에서 복지부는 5~700명선을 이야기하고 있었는데 왜 2000명이 되었는지는 아직도 모르겠다. 이건 근데 뭐.. 이제와서는 중요하지 않은 문제인 것 같고. 

필수의료가 의사에게 돈이 된다 안된다.. 난 이런 이야기는 안하겠다. 어차피 무의미한 이야기라는걸 안다. 의사들이 세상 물정을 모르는 것 같은게, 코로나때 나와 같이 200시간 초과 찍으면서 일했던 전우들.. 대부분 간호직 공무원들이었는데, 그 친구들 임금은 수당 다 포함해도 300이 안되는 경우가 많았다. 내가 당시 지금과 비슷한 임금을 받았음에도 불평하지 않았던 이유이다. 물론 불합리한 임금이라고는 생각했으나, 내 옆에서 같이 고생하는 친구들은 의사 면허가 없다는 이유로 연봉 1500 이상 나에 비해 적게 받고 있었으니까. 물론 내가 직급상 사무관 대우인건 맞았으나, 사무관들마저도 나보다 돈을 적게 받는 경우가 비일비재했다. 이 나라 자체가 개개인을 착취해서 돌아가는 구조라는걸 난 그때 절절하게 느꼈다. 의사들이 늘 말하는게 있다. 본인들을 착취해서 우리나라의 의료가 돌아가고 있는걸 사람들이 몰라준다고... 그런데 일반인들도 백수가 아닌 이상에는 어디선가는 다 착취당하고 있다. 상상 이상으로 착취되는 곳이 너무나도 많다. 그러므로 그 구조를 알면 조용히 있어야 한다고 생각하는데.. 의사들이 이런걸 알겠냐. 나도 설명하다가 포기했다. 

다만 그래도 의사들이 말하는 내용에서 하나 건질 부분이 있다면, 수가 체계의 비합리성이다. 내가 말하는 수가는 의사가 돈을 벌게 해주는 수가가 아니라는걸 미리 전제로 말한다. 필수의료의 대명사인 흉부외과와 소아과를 예로 들어보겠다. 흉부외과에서 제법 많이 하는 폐암수술 중에서 폐엽절제술의 수가가 대략 6~70만원 정도 한다. 수술 시간은 3시간 정도 되고, 기본 마취비용까지 포함하면 대략 100만원짜리 수술일거다. 수술실 상주 간호사.. 최소 2명 필요하다. 마취과 의사 1명, 수술실 간호사 1명이 필요한데, 폐수술은 마취 난이도가 높아서 폐 전문으로 보는 전문의가 분명히 있어야 한다. 그리고 수술 자체에 참여하는 수술의사가 최소 2명이 필요하다. 만약 수술 기본술기를 보조하는 간호사가 동참한다면 의사는 1.5명 정도 필요할 것 같다. 그리고 환자를 수술실에 모시고 오는 사람, 환자를 수술실에서 빼는 사람.. 이것도 의료진이 해야하므로 간호사 혹은 의사 1명이 필요하다. 여기까지 따져보면 의사 3.5명 간호사 5명 정도가 최소인력이라고 할 수 있다. 이 중 흉부외과 전문의는 무조건 1명 있어야 하고, 앞서 말한 마취과 전문의 1명도 필수.. 그러므로로, 병원에서는 1.5명의 인력을 전공의로 활용중이다. 모두가 최저시급을 받는다는 전제하에, 인건비로 25~30만원 정도 빠질 것이다. 그리고 수술용 실이나 소독제 비용으로 약 30만원 정도 빠진다. 그리고 내시경으로 폐수술을 할때는 흉강경이라는걸 사용하는데, 이거 재료비가 약 50만원 나온다. 벌써 30만원 정도 오버가 나오지? 이걸 만회하기 위해 병원이 사용하는 방법은 당연히 1) 인건비를 줄인다 이다. 그래서 최저시급을 못받아도 문제가 없는 전공의, 그리고 기본급을 낮추는 대신 수당으로 보전해주겠다고 가스라이팅 당한 간호사.. 두 그룹의 인건비를 대폭 낮춘다. 전문의도 낮춘다. 대학병원 교수들.. 월 400받는 사람 많다. 그렇게 하면 대충 인건비를 10만원선까지 줄일 수 있다. 그래도 10만원 오버한건 어떻게 하냐? 여기서 등장하는게 비급여다. 2) 비급여를 남발한다. 수술 조직이 다른 조직에 붙지 말라고 사용하는 유착방지제 먼저 쓰고, (약 20만원 한다) 마취과에서는 수술부위 아프지 마라고 nerve block 이라는 술기를 하며 (약 15만원 한다) 여기에 추가로 내장통을 줄여주는 무통주사, 즉 마약성 진통제를 제조한다 (약 25만원정도 한다). 이렇게 하면, 수술 1회당 약 50만원의 이익을 병원 입장에서는 올릴 수 있다. 참고로 위에 언급된 비급여치료는 모두 본인동의하에 진행하므로 원하지 않으면 안받아도 된다. 그러나 실비가 등장하면서 위 치료를 안받겠다고 하는 사람들은 사실상 없어졌다. 그러면 비급여 수익은 어디로 가야할까? 상식적으로는 컷트된 인건비로 배분되어야 맞을 것이다. 그러나 우리나라가 그렇게 돌아갈리가 없지? 다 병원 수익으로 돌아간다. 그러니 병원은 점점 삐까뻔쩍해지고, 분원을 낸다고 난리인데 간호사 처우는 그대로고, 전공의 몇명 빠지면 병원 안들어가는.. 그런 시스템이 된거다. 정부에서는 전문의를 대폭 임용시켜서 이 문제를 해결하겠다고 말한 바 있으나, 위에 언급한 교수 임금 봤지? 대충 인터넷에 떠돌아다니는 소위 레이저싸개 임금과 비교해보면.. 이 이야기의 결론은 자명하다. 여기에 필수의료패키지에서 말하는 비급여 칼질까지 맞으면.. 흉부외과는 이국종 교수의 외상외과처럼 매년 10억씩 적자내는 분과가 되는거다. 수가를 현실화한다는건 이래서 중요하다. 매년 올려줬다고 정부에서 자꾸 이야기하는데.. 지금 수가는 현실과 안맞는 수준이 아니라 걍 하면 안되는 수준이다. 흉부외과에 수가 인상분을 줬는데 다 하지정맥류에 올인했다는 이야기도 있는데.. 하지정맥류 시술의 인상분은 내가알기로 5~10만원선으로 오른걸로 알고있다. 애초에 예산을 배정받은게 그거밖에 안되는데 무슨수로 올리겠나. 그리고 이 수가 문제는 결국 대학병원 간호사들의 처우와 직결되는 문제이기 때문에 상당히 중요해서 간호사 쪽에서 먼저 이야기를 해야 맞으나... 간호협에서 언급을 안하고 있다. 왜냐고? 간호협 간부들 대부분이 병원협회와 혼맥으로 이어져있고, 이 간부들은 수십년째 간접선거를 통해 대를 이어 근무중이거든. 그래서 일선 간호사들도 대부분 이 문제를 언급하는걸 포기했다. 

그럼 이제 소아과를 이야기해보자. 폐과 이야기까지 나오는 소아과는 어느 수준이길래 그럴까. 작년에 유행했던 마이코플라즈마 폐렴으로 이야기를 해보자면.. 이 병은 거의 대부분 입원해야한다. 입원치료 비용으러 계산해보겠다. 진단에 필요한 혈액검사 수가.. 5900원 정도 한다. 그리고 여기에 소아용 기본 혈액검사 다 합치면 혈액검사만 약 2만원 정도 나올 것 같다. 여기에 X레이 촬영.. 보통 앞에서 찍고 옆에서 찍으니 2회 촬영 기준으로 하면 약 6천원 정도 나올 것 같다. 여기에 이제 항생제를 써야 할 것이고, 수액을 달아야 할 것이다. 이 비용이 대략 2만원 정도다. 그리고 애 열나면 타이레놀이나 부루펜 줘야할거고, 감기약도 섞어 줄 수 있겠다. 그러면 한 2만원 정도 나오겠다. 그러면 대략 6만6천원 정도 수가가 책정되어있다. (소아는 본인부담금이 낮으므로 이중에 환자가 내는 돈은 많아봐야 12000원 정도가 될 것이다.) 여기에 입원실 비용.. 대학병원 기준으로 약 20만원을 잡으면 26만6천원, 많게잡아 27만원 정도 나올 것이다. 24시간 기준이다. 간호사 3교대로 돌아갈거고, 의사가 1명 이상 환자를 케어한다. 단순 최저임금으로만 계산해도 수지가 맞지 않는다. 그래서 여기서도 비급여가 등장한다. 보통 네뷸라이저 치료에 많이 투입되고, 비급여 해열제인 맥시부펜이 많이 사용된다. 이것으로도 부족해서 코로나/독감 동시검사 (17만원) 혹은 호흡기23종검사 (20만원) 같은걸 추가로 처방한다. 다만 소아의 경우 비급여 치료에 보호자들이 그닥 호의적이지는 않기 때문에 흉부외과처럼 많이 들어가지는 않는다. 이렇게 하면 대략 병원이 얻는 수익은 입원 첫날 기분 20만원 정도인 것으로 알고 있다. 그런데.. 소아는 성인과 다르게 매일 피검사를 돌리는게 불가능하다는 차이가 있다. 혈관이 약해서, 수액 꽂아놓은 쪽으로 아무리 주사기를 잡아당겨도 피가 안나온다. 그래서 약 3일에 한번 정도 피검사가 가능하다. 방사선촬영 역시 마찬가지. 아이들은 방사선 노출량을 생각해야 하게 때문에 역시 3일에 한번 촬영이 가능하다. 더구나 입원 첫날에는 아이들이 열이 많이 나나, 항생제를 쓴 이후엔 열이 떨어지고 염증수치만 높은 경우가 많다. 그러면 항생제로 비급여 쓰는것도 불가능.. 결국 입원 2째날부터 병원 수익은 많아봐야 5만원대로 감소한다. 흉부외과보다 상황이 심각한거다. 그래서 소아과 의사들은 입원을 만약 시킬거면 하루만 시키고, 그 이후는 먹는 항생제를 처방하는 방식으로 방향성을 바꾸어서 수지를 맞추는 중이다. 이렇게 한지가 약 30년 정도 되었다. 그런데 문제는.. 항생제가 듣는지 안듣는지는 최소 3일은 보고 평가를 해야 하는게 원칙이라는거다. 그런데 3일 뒤면 열이 대부분 떨어진다. 항생제는 뭘 먹든 최소 5일 먹어야 하는데. 그러면 우리나라 부모들은.. 소아과를 재방문 하지않는다. 이러면 이제 7일 뒤면 다시 열이난다. 부모들이 다시 소아과를 간다. 그러면 항생제를 바꿀 것이다. 이게 무한루프로 이어진다. 그래서 그냥 항생제 5일 먹으면 나았을 아이가 2달동안 열이 나는 일이 발생한다. 그래도 아이들은 회복력이 좋아서 99%는 이러다 걍 낫는다. 그러나 30년 뒤에 이 문제가 부메랑으로 돌아온다. 이 이야기의 주제이기도 한, 항생제 내성 문제다. 

혹시 최근 2~3년 사이에 병원에 입원해본 친구가 있는지 모르겠다. 요즘 병원들은 슈퍼박테리아와의 전쟁이다. 쓸 항생제가 사실상 없는 VRE, CRE 환자가 너무 많다. 10년전만 해도 VRE 환자가 한명 나오면 병원 전체가 난리가 났었는데 지금은.. 그냥 한 병실 건너 VRE인 수준으로 있다. 이게 상대적으로 건강한 환자들이면 문제가 안되는데, 기저질환이 많으면 문제가 된다. 실제로 항생제내성균에 의한 사망률이 최근5년간 말도안되게 증가했다. 그래서 내가 코로나 대충 정리되자마자 했던 사업이 항생제내성균 사업이었다. 그런데 원칙대로 감염관리를 하려면 1인1실은 기본이어야 하고, 해당 호실을 방문하는 의료진은 타 의료진과 구분되어야 한다. 예전에는 VRE 환자 1인실 격리하면 그 비용만큼 국가에서 줬는데.. 병원들의 입원실 비용이 인플레이션 때문에 계속 올리가다보니 국가에서 아예 주는 비용을 제한해버렸다. 그러니 병원이 선택한 방법.. 격리를 안한다. 격리 안해서 고발당하면 벌금내고 만다. 지자체에서 매일 들여다보는 것도 아니고, 벌금 나오면 판례상 대충 건당 150만원 정도 하는데, 수익이 안맞는거다. 그러면서 항생제내성균 환자는 점점 늘고있고.. 요즘 지방에 있는 요양병원, 요양원은 그냥 슈퍼박테라아가 점령했다고 보면 된다. 그정도로 심각해졌다. 그리고 의료인력은 이 위협에 무방비로 노출되어 있다. 그럴 수 밖에 없다. 감염관리에 필요한 페이스실드 (1000원), 비닐가운 (50원), 장갑(10원), 을 환자 1명 처치 할 때 마다 쓰는건 병원 입장에서 손해이기 때문이다. 일부 요양병원은 그래서 입원비를 대폭 상승시키는 대신 감염관리를 철저하게 하는 컨셉으로 밀고 나가고 있었는데.. 코로나때 다 폐업했다. 

근데 다들 의문일 것이다. 통계상 슈퍼박테리아 수는 그렇게까지 많지 않던데 무슨말인가? CRE, VRE 검사가 건당 3만원 정도 하고, 이는 모두 본인부담이기 때문에 대형병원 말고는 사실상 검사를 안하고 있기 때문이다. 다만 A라는 요양기관에서 대형병원으로 3명정도 전원을 보냈는데 모두 감염이 되어있었다면 해당 기관은 전원 감염으로 간주는 가능하다. 내가 있던 지역에서 이런 추단을 통해 약 20만명 정도 슈퍼박테리아에 감염되어있는 것으로 계산되었었다. 총 인구수 대비는.. 이야기하면 내 신분이 노출되므로 이야기 안하겠음 ㅎㅎ

그러므로 이 문제는 사실 복잡하다. 국가는 돈을 후려치고 있고, 이걸 보전하기 위해 병원은 비양심적으로 수익을 보고 있다. 손해를 보는 건 연차가 낮은 의사, 간호사를 포함한 저임금 노동자... 그리고 환자들이다. 그리고 인구구조상 요양이 필요한 환자는 늘 수 밖에 없고, 슈퍼박테리아 환자의 인구수가 전체 인구 대비 50%까지 상승하는건 머지 않은 일인 것 같다. 그러므로 나는 주변 사람들에게 이 문제에 대해 관심을 가쟈달라고 여러번 이야기했으나.. ㅎㅎㅎ

이 문제는 보건복지부에서는 아예 손을 놔버린 문제고, 질병관리청에서는 작년에 들여다보다가 답이 없으니 내부자료만 생산하는 중이다. 의사들 중에도 내가 생각할때는 20명 미만의 의사만 제대로 심각성을 인지하고 있는 문제이다. 매년 2000명씩 증원하면 이 인원이 30명으로 늘 수는 있을 것 같다.

수가인상은 꼭 보험료 상승을 말하지는 않는다. 예산의 배분과 관련된 문제이기 때문에, 사실 여러 가지 방법이 가능하다. 당장 코로나 관련 비용도 건보재정 이외에 다른 재정을 많이 활용했다. 코로나는 국가위기였으므로, 이러한 재정 활용에 국민적 합의가 있었다. 그러나 지금은.. 잘 모르겠다. 

보건복지부와 의협은 배타적 공생관계다. 보건복지부는 의사단체를 악마화하는데 성공했고, 의협은 본인들의 이익을 위해서라면 기꺼이 악마가 되겠다고 나섰다. 나를 포함한 필수의료 종사자들은 오늘도 열심히.. 그냥 일한다. 왜 하냐면.. 그냥 이 일이 재밌고 좋아서 하는거다. 나같은 답없는 오타쿠들이 점점 줄어들고 있어서 슬프다. 필수의료의 붕괴보다 나는 내가 발견한 환례에 대해 토론을 할 수 있는 동료가 점점 사라져서 슬프다. 외롭고..

어쩌면 외로워서 이 일을 그만두게 될지도 모르겠다.