백내장 수술 입원치료비 청구했다가 거절…"입원치료 필요성 인정 안돼"아시아경제 기사제공: 2025-03-10 12:01:00

A씨는 병원에서 1000만원짜리 백내장 수술을 받은 뒤 입원치료를 받았다.
이후 보험사에 수술비의 90%를 보상하는 입원의료비 보험금을 청구했지만 지급이 거절됐다.
대신 통원의료비 30만원만 보상받았다.
A씨는 진료기록부상 입원시간이 6시간 미만이었고 구체적 관찰·처치, 수술 부작용, 치료사실 등이 기재돼있지 않았기 때문이다.
6시간 이상의 입원실 체류기간과 입원치료의 필요성이 인정되지 않으면 보험금 지급이 거절될 수 있다.

금융감독원은 금융분쟁조정의 기준이 되는 실손·질병보험 관련 유의사항을 10일 안내했다.

B씨는 연중 다양한 치료를 받고 한 보험사에 실손 보험금을 청구했다.
보험사는 청구금액 중 국민건강보험법상 본인부담상한액 초과 금액은 보상대상이 아님을 이유로 지급을 거절했다.
B씨는 2008년 11월27일 자신이 가입한 실손보험 약관엔 본인부담상한제 환급금을 보상하지 않는다는 조항이 없다는 이유로 보험금 지급을 거절하는 것은 부당하다고 주장했다.
본인부담금상한제는 환자가 부담한 연간 의료비(급여부분)가 본인 소득분위별 본인부담 상한액을 초과할 경우 그 초과액을 건보공단에서 환급해 주는 제도다.

국민건강보험법 등 관련 법령을 보면 본인부담상한액 초과 금액은 B씨가 부담하는 게 아니라 건보공단이 부담하는 비용이다.
실손보험은 보험사고의 손해를 보상하는 손해보험의 일종이다.
본인부담상한액을 초과해 건보공단으로부터 환급받은 부분은 실손보험의 보상대상이라고 할 수 없다는 게 법원 판단이다.

C씨는 면역항암제(키트루다주)를 처방받고 비용 전액을 수납했다.
이후 위험분담제에 따라 한 제약사로부터 일부 비용을 환급받았다.
위험분담제는 대체 치료법이 없는 항암제나 희귀질환치료제 등 신약의 효능·효과 등이 불확실한 약제에 대해 제약사가 일부 비용을 분담하는 제도다.
C씨는 약제비용에 대한 실손보험금을 청구했지만 보험사는 이를 거절했다.
환급받은 금액은 보상대상이 아니라는 이유에서다.

실손보험 약관에 비춰보면 건보법에 따른 요양급여비용 중 C씨가 실제로 부담하는 부분만이 보험금 지급대상에 해당한다.
C씨는 약제비용을 전액 본인부담으로 납부했지만 이후 제약사의 위험분담률에 따른 금액을 환급받았기 때문에 실제 부담한 비용은 아니다.
C씨에게 손해의 보상을 넘어 오히려 이득을 부여하게 되면 손해보험제도의 원칙에 반할 여지가 있다는 게 법원 판단이다.

D씨는 무릎관절증 등으로 한방병원을 포함한 3개 병원에서 입원치료를 받고 비급여 진료비용의 일부를 ‘지인 할인’ 명목으로 할인받았다.
보험사는 D씨가 청구한 금액 중 지인할인 명목의 병원 할인금액은 보상대상이 아님을 이유로 할인금을 공제한 나머지만 보험금을 지급했다.
실손보험으로 병원 할인 금액까지 보상하면 손해보험제도의 원칙에 반한다는 이유에서다.