보편적 의료·중증 질환 치료비 중심 '5세대 실손보험' 나온다더팩트 기사제공: 2025-04-01 19:12:01

비중증 치료에 대한 자기부담률을 높이는 대신 낮은 보험료를 내는 '5세대 실손의료보험'이 올해 말 출시될 예정이다./광명시

[더팩트 | 김태환 기자] 앞으로 실손보험이 보편적 의료비(급여 의료비)와 중증 질환 치료비 중심으로 개편되는 5세대 실손보험이 출시된다. 4세대보다 약 30~50% 낮은 보험료를 책정하는 대신 비중증 치료에 대해 자기부담률을 높임으로써 정말 필요할 때 도움이 되는 실손보험으로 전환하겠다는 취지다.

금융위원회와 금융감독원은 1일 이같은 내용의 '실손보험 개편 방안'을 발표했다.

지금까지 실손보험은 낮은 자기부담 등으로 과다 의료서비스를 유발하고, 실손보험료를 지속적으로 인상해 국민의 부담을 가중한다는 비판이 있었다. 이에 금융당국은 4세대 실손보험까지 출시하며 제도를 개선하려 했으나, 여전히 불필요한 비급여가 확대되고 의료인력의 비급여 쏠림현상이 발생하는 등 부작용이 지속됐다.

금융당국은 5세대 실손보험 출시를 통해 '보편적 의료비(급여 의료비)'와 '중증환자' 중심으로 적정하게 보장하도록 개편한다.

우선 급여는 입원과 외래(통원)로 구분해 실손보험의 자기부담률을 차등화한다.

급여 입원은 중증질환이 많고 의료비 부담이 높으며 남용 우려가 크지 않다는 의견을 고려해 현행 4세대와 같이 실손보험료 자기부담률을 일괄 20%로 적용하고, 외래는 건강보험 본인부담제도의 정책 효과 제고를 위해 실손보험 자기부담률과 건강보험 본인부담률을 연동한다.

예를들어, 비응급 환자가 권역·응급의료센터 응급실 외래방문할 때 90% 본인부담금을 설정할 경우 기존에는 실손에서 본인부담 20%만 적용됐으나, 앞으로는 실손에서 본인부담 비율이 90%까지 오르게 된다. 반면, 보험사 보장 비율은 72%에서 9%로 낮아진다.

또 비급여는 중증 비급여(특약1)와 비중증 비급여(특약2)로 구분해 보상한도, 자기부담, 출시 시기 등을 차등화해 보장한다. 중증 질환이란 암, 뇌혈관·심장질환, 희귀난치성질환, 중증화상·외상 등 건강보험 산정특례 대상 질환을 뜻한다.

중증 비급여는 중증 치료인 만큼 사회안전망 기능을 다할 수 있도록 한도·자기부담 등 현행 보장을 유지하고, 상급종합·종합병원 입원시 연간 자기부담 한도(500만원)를 신설해 4세대보다 중증에 대한 보장을 강화한다.

비중증 비급여는 의료체계 왜곡, 과도한 보험료 부담 등을 막기 위해 보장한도·범위를 축소하고 자기부담을 상향한다. 이는 비급여 관리 효과 등을 봐가며 향후 출시 시기를 확정할 방침이다.

현행 4세대에서 운영되고 있는 비급여 할인·할증제도는 신규 상품에서도 똑같이 적용된다. 다만, 중증 비급여는 충분한 보장을 위해 현행 4세대와 같이 할인·할증 대상에 포함되지 않고, 비중증 비급여에만 할인·할증제도를 적용한다.

1~3세대 초기 가입자가 원하는 경우 보험사는 가입자에게 보상하고 계약을 해지하는 계약 재매입을 시행할 수 있다.

이와 함께, 금감원은 주요 비급여에 대한 분쟁조정기준도 구체적으로 마련할 예정이다. 분쟁조정기준은 치료목적 여부 등에 대한 합리적인 판단을 위한 기준이므로 1~4세대, 신규 실손보험 상품 모두에 적용된다.

금융당국은 개편된 실손보험의 보험료가 4세대보다 30~50% 가량 인하될 것으로 추정하고 있다. 실제 보험사 시뮬레이션 결과, 특약1만 가입할 경우 보험료 50% 인하되고 특약 1·2 모두 가입시 보험료 30%가 줄어드는 것으로 전망됐다.

한편, 5세대 실손보험 상품은 올해 말 출시될 예정이다.

kimthin@tf.co.kr